چکیده

امروزه در بسیاری از محیط های صنعتی، بروز خطای انسانی می تواند به حادثه ای فاجعه‌بار منتهی شود. صنایع نفت و گاز از جمله صنایع با پتانسیل خطر بالا در بروز حوادث شغلی دسته بندی می شوند. خدمات فنی چاه های نفت و گاز نیز از جمله فعالیت های با ریسک بالا هستند. پژوهش حاضر یک مطالعه توصیفی- تحلیلی بوده که به منظور ارزیابی خطاهای انسانی فرآیند اسیدکاری کاری، با استفاده از تکنیک CREAM گسترده و در سال 1395 صورت گرفت. بدین منظور پس از مطالعات اولیه و تشریح فرآیندهای اجرایی، وظائف اصلی و زیروظائف فرآیند اسیدکاری به روش HTA شناسایی شدند. سپس اقدام به تشریح شرایط کاری اثرگذار بر عملکرد کاربر(CPCs) گردید و با تعیین شاخص سطح کنترلی(β)، احتمال خطای کلی(CFPt) و سبک کنترلی برای هر وظیفه تعیین شد. سپس در روش CREAM گسترده، نیازهای شناختی، خطای شناختی و در نهایت نمره CFPO هر زیروظیفه شغلی محاسبه گردید. نتایج تحقیق برای CREAM اولیه نشان داد از 26 زیروظیفه تعیین شده، 9 وظیفه(34%) دارای کنترل استراتژیک، 15 زیروظیفه (58%)کنترل تاکتیکی و 2 زیروظیفه (8%)دارای کنترل لحظه ای بودند. برای نتایج حاصل از CREAM گسترده از کل خطاهای شناسایی شده ، 35% (9 وظیفه) مربوط به خطای اجرا، 31%(8 وظیفه) خطای برنامه ریزی، 23%(6 وظیفه) خطای تفسیر و 11%(3 وظیفه) مربوط به خطای مشاهده بود. ست کردن تجهیزات با احتمال خطای شناختی 0.03556،   عدم برنامه ریزی و هماهنگی در تهیه Solution  در مخازن ذخیره با احتمال خطای شناختی(CFPi) 0.02 و پمپاژ اسید با دبی و فشار مشخص در برنامه با احتمال خطای شناختی 0.0199، بیشترین سطح را در خطاهای انسانی مورد بررسی دارا بودند.

واژه‌هاي كليدي :

خطاهای انسانی، قابلیت اطمینان عملکرد، CREAM اولیه، CREAM گسترده، خدمات فنی چاه های نفت

نویسندگان:هستی برقعی پور-ایرج محمدفام-محسن اسدیان

متن کامل مقاله:مقاله کامل1